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Rellena el siguiente formulario para recibir un diagnóstico capilar personalizado sin necesidad de desplazarte. En un plazo máximo de 48h nos pondremos en contacto contigo para ofrecerte tu valoración.

1. Datos personales


2. Tratamiento deseado

3. Datos Médicos

Peso (En KG)

Altura (En CM)

¿Tiene alguno de los siguiente síntomas?
Caída del cabelloPicor o escozorHeridas

¿Fumas?
SiNo

¿Nivel de estrés?

¿Utiliza algún tratamiento o champú contra la caída del pelo?

¿Cuántas veces se lava el cabello a la semana? ¿Por la mañana o por la noche?

¿Tienes alguna enfermedad?
SiNo

¿Tienes alguna alergia?
SiNo

¿Tomas medicamentos?
SiNo

¿Te has realizado alguna intervención quirúrgica?
SiNo

¿Realizas ejercicio habitualmente?
SiNo


4. Fotografías de la zona a tratar

A continuación, adjunta una foto de cada perfil, otra de frente y de espaldas, tal y como aparece en la imagen para que la doctora pueda realizar una valoración correcta de tu caso.

trasplante capilar sevilla

De frente: De espaldas:
Perfil Izquierdo: Perfil Derecho:


He leído y acepto la política de privacidad
Consiento de manera previa y expresa que Aurea Clinic me envíe comunicaciones comerciales sobre sus servicios.

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