1. Datos personales





    2. Datos antropométricos

    Fecha de nacimiento


    3. Historia clínica

    Antecedentes familiares (padres y abuelos):

    Con obesidad SiNo



    ¿Has padecido sobrepeso u obesidad en la infancia? SiNo






    ¿Qué deseas mejorar?





    Registro de actividad física en un día:

    En el caso de practicar ejercicio indica:


    Datos complementarios:

    Consumo de alcohol SiNo
    Consumo de tabaco SiNo
    Comes deprisa SiNo
    Picas entre horas SiNo


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    Consiento de manera previa y expresa que Aurea Clinic me envíe comunicaciones comerciales sobre sus servicios.